Publicado por Redação em Saúde Empresarial - 21/10/2016
Segurado não precisa cumprir carência ao trocar de plano de saúde após demissão
Plano de saúde não pode exigir carência de trabalhador que se beneficiava de plano empresarial, mas foi demitido e aderiu a outro plano, este coletivo, na mesma empresa.O entendimento, unânime, é da 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça ao julgar recurso de uma operadora de plano de saúde contra decisão da Justiça paulista que desobrigou uma usuária de cumprir prazos de carência para atendimento médico.
A usuária era dependente do marido, que tinha um plano coletivo empresarial até ser demitido sem justa causa. Com a demissão, ela contratou, pouco tempo depois, outro plano da mesma operadora. Ao procurar atendimento médico pelo novo plano, a operadora exigiu o cumprimento do prazo de carência.
Anulação
A usuária ajuizou ação para anular a cláusula contratual que a obrigava a cumprir a carência, sob o argumento de que esse prazo já havia sido cumprido no plano anterior da mesma operadora. Com as decisões favoráveis à usuária na Justiça paulista, a operadora recorreu ao STJ. A relatoria do caso coube ao ministro Villas Bôas Cueva, da 3ª Turma, especializada em Direito Privado.
Em seu voto, o ministro salientou que, quando há demissão imotivada, a operadora deve oferecer ao trabalhador e dependentes a prorrogação temporária do plano coletivo ao qual haviam aderido, contanto que paguem integralmente as mensalidades, respeitado o prazo estabelecido em lei: mínimo de seis meses e máximo de dois anos.
O ministro explicou que a carência é o período ininterrupto, contado a partir da data de início da vigência do contrato, durante o qual o contratante paga as mensalidades, mas ainda não tem acesso a determinadas coberturas.
Equilíbrio
“A finalidade é assegurar a fidelização do usuário e o equilíbrio financeiro da negociação, permitindo a manutenção do saldo positivo do fundo comum para o custeio dos serviços médico-hospitalares, ou seja, visa a conservação do próprio plano de saúde”, disse o ministro, ao salientar que não há ilegalidade ou abuso na fixação de carência, observados os limites legais.
Ele afirmou que há casos em que a carência já cumprida em um contrato pode ser aproveitada em outro, como geralmente ocorre na migração e na portabilidade para a mesma ou para outra operadora. “Tais institutos possibilitam a mobilidade do consumidor, sendo essenciais para a estimulação da livre concorrência no mercado de saúde suplementar”, disse o ministro Villas Bôas Cueva.
No caso em julgamento, o relator considerou que ao trabalhador demitido e seus dependentes, para que não fiquem desprotegidos e atendendo à função social do contrato, foi assegurada a portabilidade especial de carências pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
O relator ressaltou que, segundo a Resolução Normativa 186/09 da ANS, o ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa ou aposentado ou seus dependentes no plano ficam dispensados do cumprimento de novas carências na contratação de novo plano individual ou familiar ou coletivo por adesão, seja na mesma operadora, seja em outra, desde que peçam a transferência durante o período garantido pelos artigos 30 e 31 da Lei 9.656/98. Com informações da Assessoria de Imprensa do STJ.
REsp 1.525.109
Fonte: Consultor Jurídico
